全国の町村議会議員、退職議員の皆様のためのケガの保険です。加入タイプは本人型と夫婦型がございます。
また、ご家族全員の日常生活の法律上の賠償責任も補償します。
医師の診査は不要であり、ご年齢に関係なく、ご加入いただけます。

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入力、印刷後、お申込み時にご活用ください。

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お申し込み

   
申込日 令和8年5月31日
町村コード
所属町村名（カナ）＊
郵便番号＊   -  
ご住所＊ 住所1：(漢字)     カナ： 

住所2：(漢字)  
住所2：(カナ)  

住所3：(漢字)  
住所3：(カナ)  
お名前＊ 姓： 名：
お名前カナ＊
(カタカナ)		 ｾｲ： ﾒｲ：
電話番号＊
※自宅、携帯のどちらかの
    電話番号は必須入力です。 		自宅：--
携帯：--
性別＊
生年月日＊
職業･職種名＊
保険期間＊
(開始日)		       
型＊
他の保険契約等 question_mark （注）「他の保険契約等」とは、この保険契約の全部または一部について支払責任が同一である他の保険契約
　　　または共済契約をいいます｡
（※）傷害保険の場合、個人用傷害所得総合保険、傷害総合保険､普通傷害保険、積立傷害保険等、この保険契約の
　　　全部または一部に対して支払責任が同じである他の保険契約または共済契約をいいます｡
（※）所得補償保険、団体長期障害所得補償保険の場合、個人用傷害所得総合保険、所得補償保険、
　　　積立所得補償保険、団体長期障害所得補償保険等、この保険契約の全部または一部に対して
　　　支払責任が同じである他の保険契約または共済契約をいいます｡
（※）団体用医療保険の場合、医療保険、がん保険、傷害保険、各種商品の入院特約等、この保険契約の
　　　全部または一部に対して支払責任が同じである他の保険契約または共済契約をいいます｡
（※）個人賠償責任保険、ゴルファー保険、ハンター保険の場合、個人用傷害所得総合保険、ゴルファー保険、
　　　個人賠償責任保険等、この保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである他の
　　　保険契約または共済契約をいいます｡