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共済会様式及び記載例

※様式は、右クリックで「対象をファイルに保存」してから使用してください。

1 共済給付金の請求に関する様式

様式一括ダウンロード(Zip)(1) 退職年金の決定(改定)請求

様式番号 様式名 記載例
第2号 退職年金決定(改定)請求書 (38KB) PDF (170KB)
第12号 履歴書 (23KB) PDF (199KB)
第14号 他の公的年金との重複期間に関する届 (26KB) PDF (139KB)
第22号 年金証書亡失届 (32KB) PDF (145KB)

→ 退職年金の決定請求に関する事務手続はこちら
→ 退職年金の改定請求に関する事務手続はこちら

様式一括ダウンロード(Zip)(2) 障害による退職年金の停止の解除の請求

様式番号 様式名 記載例
第5号 障害による退職年金の停止の解除請求書 (36KB) PDF (184KB)
第13号 共済給付診断書 (30KB) -
第22号 年金証書亡失届 (32KB) PDF (145KB)

→ 障害による退職年金の停止の解除の請求に関する事務手続はこちら

様式一括ダウンロード(Zip)(3) 退職一時金の決定請求

様式番号 様式名 記載例
第3号 退職一時金決定請求書 (39KB) PDF (189KB)
第12号 履歴書 (23KB) PDF (199KB)
退職所得の受給に関する申告書 (94KB) PDF (382KB)

※ 退職手当等の支給を受ける人が、所得税法第203条1項各号に掲げる事項を申告書に記載し、退職手当等の支払者に提出する手続です。この申告を行わない場合は、その退職手当等の金額につき20%の税率による源泉徴収が行われることとなります。

→ 退職一時金の決定請求に関する事務手続はこちら

様式一括ダウンロード(Zip)(4) 代替退職一時金の決定請求

様式番号 様式名 記載例
第3号 退職一時金決定請求書 (39KB) PDF (189KB)
第12号 履歴書 (23KB) PDF (199KB)
退職所得の受給に関する申告書 (94KB) PDF (382KB)
規定外様式 代替一時金選択に伴う受給権消滅届 (82KB) PDF (169KB)

※ 退職手当等の支給を受ける人が、所得税法第203条1項各号に掲げる事項を申告書に記載し、退職手当等の支払者に提出する手続です。この申告を行わない場合は、その退職手当等の金額につき20%の税率による源泉徴収が行われることとなります。

→ 代替退職一時金の決定請求事務手続はこちら

様式一括ダウンロード(Zip)(5) 公務傷病年金の決定(改定)請求

様式番号 様式名 記載例
第4号 公務傷病年金決定(改定)請求書 (39KB) PDF (167KB)
第12号 履歴書 (23KB) PDF (199KB)
第13号 共済給付診断書 (30KB) -
第14号 他の公的年金との重複期間に関する届 (26KB) PDF (139KB)
第15号 現認証明書 (33KB) -
第22号 年金証書亡失届 (32KB) PDF (145KB)
任意様式 意見書 ご連絡ください

→ 公務傷病年金の決定請求に関する事務手続はこちら
→ 公務傷病年金の改定請求に関する事務手続はこちら

様式一括ダウンロード(Zip)(6) 遺族年金の決定請求

様式番号 様式名 記載例
第7号 遺族年金決定請求書 (40KB) PDF (189KB)
第12号 履歴書 (23KB) PDF (200KB)
第13号 共済給付診断書 (30KB) -
第14号 他の公的年金との重複期間に関する届 (26KB) PDF (139KB)
第16号 総代者選任届 (35KB) PDF (156KB)
第22号 年金証書亡失届 (32KB) PDF (145KB)
任意様式 婚姻関係事実証明書 (40KB) ご連絡ください
任意様式 生計依存関係届 ご連絡ください

→ 遺族年金の決定請求に関する事務手続はこちら

様式一括ダウンロード(Zip)(7) 遺族年金の転給の請求

様式番号 様式名 記載例
第9号 遺族年金転給請求書 (40KB) PDF (198KB)
第22号 年金証書亡失届 (32KB) PDF (145KB)
第13号 共済給付診断書 (30KB) -
任意様式 生計依存関係届 -

→ 遺族年金の転給の請求に関する事務手続はこちら

様式一括ダウンロード(Zip)(8) 遺族年金証書の書換の請求

様式番号 様式名 記載例
第10号 遺族年金証書書換請求書 (40KB) PDF (198KB)
第16号 総代者選任届 (35KB) PDF (156KB)
第22号 年金証書亡失届 (32KB) PDF (145KB)

→ 遺族年金証書の書換の請求に関する事務手続はこちら

様式一括ダウンロード(Zip)(9) 遺族一時金の決定請求

様式番号 様式名 記載例
第8号 遺族一時金決定請求書 (39KB) PDF (175KB)
第12号 履歴書 (23KB) PDF (200KB)
第13号 共済給付診断書 (30KB) -
第16号 総代者選任届 (35KB) PDF (156KB)
任意様式 婚姻関係事実証明書 (40KB) -
任意様式 生計依存関係届 -

→ 遺族一時金の決定請求に関する事務手続はこちら

(10) 支払未済の給付の請求

様式番号 様式名 記載例
第11号 支払未済給付請求書 (39KB) PDF (186KB)

→ 支払未済の給付の請求に関する事務手続はこちら

様式一括ダウンロード(Zip)(11) 再審査の請求

様式番号 様式名 記載例
第6号A 再審査請求書(共済給付金の決定) (37KB) PDF (185KB)
第6号B 再審査請求書(公務傷病年金に係る傷病) (35KB) PDF (172KB)

→ 再審査請求に関する事務手続はこちら



2 受給者の届出・申請に関する様式

様式一括ダウンロード(Zip)(1) 年金証書の再交付申請

様式番号 様式名 記載例
第21号 年金証書再交付申請書 (33KB) PDF (155KB)
第22号 年金証書亡失届 (32KB) PDF (145KB)

→ 年金証書の再交付申請に関する事務手続はこちら

(2) 再就職の届出

様式番号 様式名 記載例
第23号 議会議員再就職届 (36KB) PDF (180KB)

→ 再就職の届出に関する事務手続はこちら

様式一括ダウンロード(Zip)(3) 異動の届出

様式番号 様式名 記載例
第24号 異動届 (36KB) PDF (162KB)
第16号 総代者選任届 (35KB) PDF (156KB)
第22号 年金証書亡失届 (32KB) PDF (145KB)

→ 異動の届出に関する事務手続はこちら

様式一括ダウンロード(Zip)(4) 受給権消滅の届出

様式番号 様式名 記載例
第25号 受給権消滅届 (33KB) PDF (157KB)
第22号 年金証書亡失届 (32KB) PDF (145KB)

→ 受給権消滅の届出に関する事務手続はこちら

様式一括ダウンロード(Zip)(5) 現況届の届出

様式番号 様式名 記載例
第26号 現況届 (46KB) -
第13号 共済給付診断書 (30KB) -

→ 現況の届出に関する事務手続はこちら

様式一括ダウンロード(Zip)(6) 所得に関する届出(規則第21条)

様式番号 様式名 記載例
第27号 地方議会議員共済会による
所得情報取得についての許諾書
(98KB)
-
第28号 所得に関する届 (42KB) -

→ 所得に関する届出に関する事務手続はこちら

様式一括ダウンロード(Zip)(7) 給付制限に関する届出

様式番号 様式名 記載例
第29号 給付の制限に係る届 (38KB) PDF (194KB)
第30号 執行猶予期間満了に関する届 (37KB) PDF (194KB)
第31号 刑の執行満了に関する届 (37KB) PDF (193KB)

→ 給付制限に関する届出に関する事務手続はこちら



3 議員の就退職及び報酬の変更に関する様式

(1) 議員就職者の通知

様式番号 様式名 記載例
第32号 議会議員就職者通知書 (37KB) PDF (147KB)

→ 議員就職者数の通知に関する事務手続はこちら

(2) 議員退職者の通知

様式番号 様式名 記載例
第33号 議会議員退職者通知書 (37KB) PDF (160KB)

→ 議員退職者数の通知に関する事務手続はこちら

様式一括ダウンロード(Zip)(3) 標準報酬月額の変更の通知

様式番号 様式名 記載例
第34号 標準報酬月額変更通知書 (33KB) PDF (133KB)
第35号 共済給付金に係る更生申請書 (32KB) PDF (149KB)

→ 標準報酬月額の変更の通知に関する事務手続はこちら



4 負担金の納付に関する様式

(1) 給付費負担金の納付

様式番号 様式名 記載例
第1号 負担金払込通知書(※) (36KB) PDF (140KB)

→ 給付費負担金の納付に関する請求事務手続はこちら



5 事務費の納付に関する様式

(1) 事務費負担金の納付

様式番号 様式名
第2号規程 議会議員共済会事務費負担金払込通知書 (29KB)

全様式一括ダウンロード(Zip)はこちら

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