１　退職年金の請求

• (1)　退職年金の決定請求（規則第2条第1項、第2項）
  平成23年5月31日までの在職期間が12年以上ある者が退職し、退職年金を受けようとするときは、次の書類を町村議会議長経由で共済会会長に提出します。
  • ①　退職年金決定（改定）請求書（第2号様式） (38KB)
  • ②　履歴書（第12号様式） (23KB)
  • ③　戸籍抄本
  • ④　他の公的年金との重複期間に関する届（第14号様式） (26KB)
  • ⑤　他の公的年金の加入期間証明又は被保険者記録照会回答票 (90KB)
  • ⑥　地方議会議員共済会による所得情報取得についての許諾書（第27号様式） (98KB)
• (2) 　退職年金の改定請求（規則第4条第1項、第3項）
  再就職により退職年金が支給停止されている者が再び退職し、退職年金を受けようとするときは、次の書類を町村議会議長経由で共済会会長に提出します。
  • ①　退職年金決定（改定）請求書（第2号様式） (38KB)
  • ②　履歴書（第12号様式） (23KB)
  • ③　戸籍抄本
  • ④　他の公的年金との重複期間に関する届（第14号様式） (26KB)
  • ⑤　他の公的年金の加入期間証明又は被保険者記録照会回答票 (90KB)
  • ⑥　年金証書又は年金証書亡失届（第22号様式） (32KB)
  • ⑦　地方議会議員共済会による所得情報取得についての許諾書（第27号様式） (98KB)
• (3)　障害による退職年金の停止の解除の請求（規則第3条）
  支給開始年齢に達していないため退職年金を支給停止されている者が、重度障害の状態(※)になったときは、次の書類を町村議会議長経由で共済会会長に提出します。（※恩給法別表第1号表ノ2 (17KB)に掲げる重度障害の状態をいいます。）
  • ①　障害による退職年金の停止の解除請求書（第5号様式） (36KB)
  • ②　共済給付診断書（第13号様式） (30KB)
  • ③　年金証書又は年金証書亡失届（第22号様式） (32KB)
  • ④　地方議会議員共済会による所得情報取得についての許諾書（第27号様式） (98KB)

２　退職一時金の請求

• (1)　退職一時金の決定請求（規則第2条第1項、第2項）
  平成23年5月31日までの在職期間を有する者が退職し、退職一時金を受けようとするときは、次の書類を町村議会議長経由で共済会会長に提出します。
  • ①　退職一時金決定請求書（第3号様式） (39KB)
  • ②　履歴書（第12号様式） (23KB)
  • ③　退職所得の受給に関する申告書 (94KB)
• (2)　代替退職一時金の決定請求（規則第2条第1項、第2項、同附則第3項）
  平成23年5月31日までの在職期間が12年以上ある者が、平成23年1月1日から同5月31日までの間に退職し、代替退職一時金を受けようとするときは、次の書類を町村議会議長経由で共済会会長に提出します。
  • ①　退職一時金決定請求書（第3号様式） (39KB)
  • ②　履歴書（第12号様式） (23KB)
  • ③　退職所得の受給に関する申告書 (94KB)
  • ④　代替一時金選択に伴う受給権消滅届（規定外様式） (82KB)

３　公務傷病年金の請求

• (1)　公務傷病年金の決定請求（規則第2条第1項、第3項）
  在職中に公務に起因する傷病によって重度障害(※)の状態になり退職し、又は公務に起因する傷病によって退職後3年以内に重度障害(※)の状態になり、公務傷病年金を受けようとするときは、次の書類を町村議会議長経由で共済会会長に提出します。（※恩給法別表第1号表ノ2 (17KB)に掲げる重度障害の状態をいいます。）
  • ①　公務傷病年金決定（改定）請求書（第4号様式） (39KB)
  • ②　履歴書（第12号様式） (23KB)
  • ③　戸籍抄本
  • ④　他の公的年金との重複期間に関する届（第14号様式） (26KB)
  • ⑤　他の公的年金の加入期間証明又は被保険者記録照会回答票 (90KB)
  • ⑥　傷病が公務に基づくことであることの議長の意見書（任意様式）
  • ⑦　現認証明書（第15号様式） (33KB)
  • ⑧　決定請求時の共済給付診断書（第13号様式） (30KB)
• (2)　公務傷病年金の改定請求（規則第4条第2項、第3項）
  (ｱ)再就職により公務傷病年金が支給停止されている者が再び退職したとき、(ｲ)退職後3年以内に公務に基づく傷病による重度障害が増進したとき、又は(ｳ)重度障害の状態が減退したときは、年金額の改定を行いますので、次の書類を町村議会議長経由で共済会会長に提出します。
  • ①　公務傷病年金決定（改定）請求書（第4号様式） (39KB)
  • ②　履歴書（第12号様式） (23KB)　（(ｱ)の場合のみ）
  • ③　戸籍抄本
  • ④　他の公的年金との重複期間に関する届（第14号様式） (26KB)（(ｱ)の場合のみ）
  • ⑤　他の公的年金の加入期間証明又は被保険者記録照会回答票 (90KB)（(ｱ)の場合のみ）
  • ⑥　改定請求時の共済給付診断書（第13号様式） (30KB)
  • ⑦　年金証書又は年金証書亡失届（第22号様式） (32KB)

４　遺族年金の請求

• (1)　議員の死亡退職による遺族年金の決定請求（配偶者が請求する場合）（規則第6条第1項、第2項）
  平成23年5月31日までの在職期間が12年以上ある議員が死亡退職し、その配偶者が遺族年金を受けようとするときは、次の書類を町村議会議長経由で共済会会長に提出します。
  • ①　遺族年金決定請求書（第7号様式） (40KB)
  • ②　死亡した議員の履歴書（第12号様式） (23KB)
  • ③　死亡した議員の除籍抄本（④で死亡の事実が確認できる場合は不要）
  • ④　請求者の戸籍謄本又は法定相続情報一覧図
  • ⑤　婚姻関係事実証明書（任意様式） (40KB)（事実上婚姻関係と同様の事情にあった者のみ）
  • ⑥　死亡した議員の他の公的年金との重複期間に関する届（第14号様式） (26KB)
  • ⑦　死亡した議員の他の公的年金の加入期間証明又は被保険者記録照会回答票 (90KB)
• (2)　議員の死亡退職による遺族年金の決定請求（配偶者以外の遺族が請求する場合）（規則第6条第1項、第2項、第4項）
  平成23年5月31日までの在職期間が12年以上ある議員が死亡退職し、その配偶者以外の遺族が遺族年金を受けようとするときは、次の書類を町村議会議長経由で共済会会長に提出します。
  • ①　遺族年金決定請求書（第7号様式） (40KB)
  • ②　死亡した議員の履歴書（第12号様式） (23KB)
  • ③　死亡した議員の除籍抄本（④で死亡の事実が確認できる場合は不要）
  • ④　請求者の戸籍謄本又は法定相続情報一覧図
  • ⑤　生計依存関係届及び課税証明書
  • ⑥　請求者の診断書（恩給法別表第1号表ノ2 (17KB)に掲げる重度障害の状態を証明できるもの。重度障害で生活資料を得るみちがない子又は孫のみ。）
  • ⑦　死亡した議員の他の公的年金との重複期間に関する届（第14号様式） (26KB)
  • ⑧　死亡した議員の他の公的年金の加入期間証明又は被保険者記録照会回答票 (90KB)
  • ⑨　総代者選任届（第16号様式） (35KB)（同順位の遺族が2人以上いる場合のみ。）
• (3)　退職年金受給者死亡による遺族年金の決定請求（配偶者が請求する場合）（規則第6条第1項、第2項）
  退職年金受給者が死亡し、その配偶者が遺族年金を受けようとするときは、次の書類を町村議会議長経由で共済会会長に提出します。
  また、これと併せて支払未済の給付の請求を行います。
  • ①　遺族年金決定請求書（第7号様式） (40KB)
  • ②　死亡した退職年金受給者の除籍抄本（④で死亡の事実が確認できる場合は不要）
  • ③　死亡した退職年金受給者の年金証書又は年金証書亡失届（第22号様式） (32KB)
  • ④　請求者の戸籍謄本又は法定相続情報一覧図
  • ⑤　婚姻関係事実証明書（事実上婚姻関係と同様の事情にあった者のみ）
• (4)　退職年金受給者死亡による遺族年金の決定請求（配偶者以外の遺族が請求する場合）（規則第6条第1項、第2項、第4項）
  退職年金受給者が死亡し、その配偶者以外の遺族が遺族年金を受けようとするときは、次の書類を町村議会議長経由で共済会会長に提出します。
  また、これと併せて支払未済の給付の請求を行います。
  • ①　遺族年金決定請求書（第7号様式） (40KB)
  • ②　死亡した退職年金受給者の除籍抄本（④で死亡の事実が確認できる場合は不要）
  • ③　死亡した退職年金受給者の年金証書又は年金証書亡失届（第22号様式） (32KB)
  • ④　請求者の戸籍謄本又は法定相続情報一覧図
  • ⑤　生計依存関係届及び課税証明書
  • ⑥　請求者の診断書（恩給法別表第1号表ノ2 (17KB)に掲げる重度障害の状態を証明できるもの。重度障害で生活資料を得るみちがない子又は孫のみ。）
  • ⑦　総代者選任届（第16号様式） (35KB)（同順位の遺族が2人以上いる場合のみ。）
• (5)　遺族年金の転給の請求（規則第7条）
  遺族年金受給者が失権し、後順位者の遺族が遺族年金を受けようとするときは、次の書類を町村議会議長経由で共済会会長に提出します。
  • ①　遺族年金転給請求書（第9号様式） (40KB)
  • ②　失権した前順位者の除籍（戸籍）抄本等（④で失権の事実が確認できる場合は不要）
    （死亡、婚姻、養子縁組、離縁等の失権理由を証明できるもの）
  • ③　失権した前順位者の年金証書又は年金証書亡失届（第22号様式） (32KB)
  • ④　請求者の戸籍謄本又は法定相続情報一覧図
  • ⑤　生計依存関係届及び課税証明書
  • ⑥　請求者の診断書（恩給法別表第1号表ノ2 (17KB)に掲げる重度障害の状態を証明できるもの。重度障害で生活資料を得るみちがない子又は孫のみ。）
  • ⑦　総代者選任届（第16号様式） (35KB)（同順位の遺族が2人以上いる場合のみ。）
• (6)　遺族年金証書の書換の請求（規則第8条）
  遺族年金受給者が失権し、同順位者の別の遺族が遺族年金を受けようとするときは、次の書類を町村議会議長経由で共済会会長に提出します。
  • ①　遺族年金証書書換請求書（第10号様式） (40KB)
  • ②　失権した同順位者の年金証書又は年金証書亡失届（第22号様式） (32KB)
  • ③　失権した同順位者の除籍（戸籍）抄本等（⑤で失権の事実が確認できる場合は不要）
    （死亡、婚姻、養子縁組、離縁等の失権理由を証明できるもの）
  • ④　総代者選任届（第16号様式） (35KB)（同順位の遺族が2人以上いる場合のみ。）
  • ⑤　請求者の戸籍謄本又は法定相続情報一覧図

５　遺族一時金の請求

• (1)　遺族一時金の決定請求（配偶者が請求する場合）（規則第6条第1項、第3項）
  平成23年5月31日までの在職期間が12年未満の議員が死亡し、その配偶者が遺族一時金を受けようとするときは、次の書類を町村議会議長経由で共済会会長に提出します。
  • ①　遺族一時金決定請求書（第8号様式） (39KB)
  • ②　死亡した議員の履歴書（第12号様式） (23KB)
  • ③　死亡した議員の除籍抄本（④で死亡の事実が確認できる場合は不要）
  • ④　請求者の戸籍謄本
  • ⑤　婚姻関係事実証明書（任意様式） (40KB)（事実上婚姻関係と同様の事情にあった者のみ）
• (2)　遺族一時金の決定請求（配偶者以外の遺族が請求する場合）（規則第6条、第1項、第3項、第4項）
  平成23年5月31日までの在職期間が12年未満の議員が死亡し、その配偶者以外の遺族が遺族一時金を受けようとするときは、次の書類を町村議会議長経由で共済会会長に提出します。
  • ①　遺族一時金決定請求書（第8号様式） (39KB)
  • ②　死亡した議員の履歴書（第12号様式） (23KB)
  • ③　死亡した議員の除籍抄本（④で死亡の事実が確認できる場合は不要）
  • ④　請求者の戸籍謄本
  • ⑤　生計依存関係届及び課税証明書
  • ⑥　請求者の診断書（恩給法別表第1号表ノ2 (17KB)に掲げる重度障害の状態を証明できるもの。重度障害で生活資料を得るみちがない子又は孫のみ。）
  • ⑦　総代者選任届（第16号様式） (35KB)（同順位の遺族が2人以上いる場合のみ。）

６　支払未済の給付の請求

• (1)　支払未済の給付の請求（規則第9条）
  共済給付金の受給権者が死亡し、その者が受けるべき給付で未支給のものがあるときは、死亡した共済給付金の受給権者の遺族又は相続人は、次の書類を町村議会議長経由で共済会会長に提出します。
  また、請求者が遺族年金の受給権者であるときは、これと併せて遺族年金の請求を行い、請求者が相続人であるときは、これと併せて受給権消滅の届出を行います。
  • ①　支払未済給付請求書（第11号様式） (39KB)
  • ②　請求者の戸籍謄本又は法定相続情報一覧図（受給権消滅のとき）

７　再審査の請求

• (1)　共済給付金の決定に関する再審査請求（規則第5条）
  共済給付金の決定に異議があるときは、共済給付金の決定のあった日から起算して60日以内に、次の書類を町村議会議長経由で共済会審査会委員長に提出します。
  • ①　再審査請求書（第6号A様式） (37KB)
  • ②　関係書類（お問合わせください。）
• (2)　公務傷病年金に係る傷病に関する再審査請求（規則第5条）
  公務傷病年金の決定に際し、将来重度障害が回復することが認められることから5年間の期間を限って公務傷病年金が支給されている者の傷病が、期間満了の6月前までに回復しないときは、期間満了の3月前までに、次の書類を町村議会議長経由で共済会審査会委員長に提出します。
  • ①　再審査請求書（第6号B様式） (35KB)
  • ②　関係書類（お問合せください。）