※様式は、右クリックで「対象をファイルに保存」してから使用してください。

１　共済給付金の請求に関する様式

様式一括ダウンロード(Zip）(1) 退職年金の決定（改定）請求

様式番号	様式名	記載例
第2号	退職年金決定（改定）請求書 (38KB)	(170KB)
第12号	履歴書 (23KB)	(199KB)
第14号	他の公的年金との重複期間に関する届 (26KB)	(139KB)
第22号	年金証書亡失届 (32KB)	(145KB)

→　退職年金の決定請求に関する事務手続はこちら
→　退職年金の改定請求に関する事務手続はこちら

様式一括ダウンロード(Zip）(2) 障害による退職年金の停止の解除の請求

様式番号	様式名	記載例
第5号	障害による退職年金の停止の解除請求書 (36KB)	(184KB)
第13号	共済給付診断書 (30KB)	-
第22号	年金証書亡失届 (32KB)	(145KB)

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様式一括ダウンロード(Zip）(3) 退職一時金の決定請求

様式番号	様式名	記載例
第3号	退職一時金決定請求書 (39KB)	(189KB)
第12号	履歴書 (23KB)	(199KB)
※	退職所得の受給に関する申告書 (94KB)	(382KB)

※　退職手当等の支給を受ける人が、所得税法第203条1項各号に掲げる事項を申告書に記載し、退職手当等の支払者に提出する手続です。この申告を行わない場合は、その退職手当等の金額につき20％の税率による源泉徴収が行われることとなります。

→　退職一時金の決定請求に関する事務手続はこちら

様式一括ダウンロード(Zip）(4) 代替退職一時金の決定請求

様式番号	様式名	記載例
第3号	退職一時金決定請求書 (39KB)	(189KB)
第12号	履歴書 (23KB)	(199KB)
※	退職所得の受給に関する申告書 (94KB)	(382KB)
規定外様式	代替一時金選択に伴う受給権消滅届 (82KB)	(169KB)

※　退職手当等の支給を受ける人が、所得税法第203条1項各号に掲げる事項を申告書に記載し、退職手当等の支払者に提出する手続です。この申告を行わない場合は、その退職手当等の金額につき20％の税率による源泉徴収が行われることとなります。

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様式一括ダウンロード(Zip）(5) 公務傷病年金の決定（改定）請求

様式番号	様式名	記載例
第4号	公務傷病年金決定（改定）請求書 (39KB)	(167KB)
第12号	履歴書 (23KB)	(199KB)
第13号	共済給付診断書 (30KB)	-
第14号	他の公的年金との重複期間に関する届 (26KB)	(139KB)
第15号	現認証明書 (33KB)	-
第22号	年金証書亡失届 (32KB)	(145KB)
任意様式	意見書	ご連絡ください

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様式一括ダウンロード(Zip）(6) 遺族年金の決定請求

様式番号	様式名	記載例
第7号	遺族年金決定請求書 (40KB)	(189KB)
第12号	履歴書 (23KB)	(200KB)
第13号	共済給付診断書 (30KB)	-
第14号	他の公的年金との重複期間に関する届 (26KB)	(139KB)
第16号	総代者選任届 (35KB)	(156KB)
第22号	年金証書亡失届 (32KB)	(145KB)
任意様式	婚姻関係事実証明書 (40KB)	ご連絡ください
任意様式	生計依存関係届	ご連絡ください

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様式一括ダウンロード(Zip）(7) 遺族年金の転給の請求

様式番号	様式名	記載例
第9号	遺族年金転給請求書 (40KB)	(198KB)
第22号	年金証書亡失届 (32KB)	(145KB)
第13号	共済給付診断書 (30KB)	-
任意様式	生計依存関係届	-

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様式一括ダウンロード(Zip）(8) 遺族年金証書の書換の請求

様式番号	様式名	記載例
第10号	遺族年金証書書換請求書 (40KB)	(198KB)
第16号	総代者選任届 (35KB)	(156KB)
第22号	年金証書亡失届 (32KB)	(145KB)

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様式一括ダウンロード(Zip）(9) 遺族一時金の決定請求

様式番号	様式名	記載例
第8号	遺族一時金決定請求書 (39KB)	(175KB)
第12号	履歴書 (23KB)	(200KB)
第13号	共済給付診断書 (30KB)	-
第16号	総代者選任届 (35KB)	(156KB)
任意様式	婚姻関係事実証明書 (40KB)	-
任意様式	生計依存関係届	-

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(10) 支払未済の給付の請求

様式番号	様式名	記載例
第11号	支払未済給付請求書 (39KB)	(186KB)

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様式一括ダウンロード(Zip）(11) 再審査の請求

様式番号	様式名	記載例
第6号A	再審査請求書（共済給付金の決定） (37KB)	(185KB)
第6号B	再審査請求書（公務傷病年金に係る傷病） (35KB)	(172KB)

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２　受給者の届出・申請に関する様式

様式一括ダウンロード(Zip）(1) 年金証書の再交付申請

様式番号	様式名	記載例
第21号	年金証書再交付申請書 (33KB)	(155KB)
第22号	年金証書亡失届 (32KB)	(145KB)

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(2) 再就職の届出

様式番号	様式名	記載例
第23号	議会議員再就職届 (36KB)	(180KB)

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様式一括ダウンロード(Zip）(3) 異動の届出

様式番号	様式名	記載例
第24号	異動届 (36KB)	(162KB)
第16号	総代者選任届 (35KB)	(156KB)
第22号	年金証書亡失届 (32KB)	(145KB)

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様式一括ダウンロード(Zip）(4) 受給権消滅の届出

様式番号	様式名	記載例
第25号	受給権消滅届 (33KB)	(157KB)
第22号	年金証書亡失届 (32KB)	(145KB)

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様式一括ダウンロード(Zip）(5) 現況届の届出

様式番号	様式名	記載例
第26号	現況届 (46KB)	-
第13号	共済給付診断書 (30KB)	-

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様式一括ダウンロード(Zip）(6) 所得に関する届出（規則第21条）

様式番号	様式名	記載例
第27号	地方議会議員共済会による 所得情報取得についての許諾書 (98KB)	-
第28号	所得に関する届 (42KB)	-

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様式一括ダウンロード(Zip）(7) 給付制限に関する届出

様式番号	様式名	記載例
第29号	給付の制限に係る届 (38KB)	(194KB)
第30号	執行猶予期間満了に関する届 (37KB)	(194KB)
第31号	刑の執行満了に関する届 (37KB)	(193KB)

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３　議員の就退職及び報酬の変更に関する様式

(1) 議員就職者の通知

様式番号	様式名	記載例
第32号	議会議員就職者通知書 (37KB)	(147KB)

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(2) 議員退職者の通知

様式番号	様式名	記載例
第33号	議会議員退職者通知書 (37KB)	(160KB)

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様式一括ダウンロード(Zip）(3) 標準報酬月額の変更の通知

様式番号	様式名	記載例
第34号	標準報酬月額変更通知書 (33KB)	(133KB)
第35号	共済給付金に係る更生申請書 (32KB)	(149KB)

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４　負担金の納付に関する様式

(1) 給付費負担金の納付

様式番号	様式名	記載例
第1号	負担金払込通知書（※） (36KB)	(140KB)

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５　事務費の納付に関する様式

(1) 事務費負担金の納付

様式番号	様式名
第2号規程	議会議員共済会事務費負担金払込通知書 (29KB)

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